浜松赤十字病院は、医療安全管理体制の確立、医療安全管理のための具体的方策及び医療事故発生時の対応方法等についての指針を示し、安全な医療の提供に資することを目的とする。

１） 組織として医療安全に取り組む
医療安全を個人の努力や気付きを中心に捉えるのではなく、医療安全推進室を中心とした組織的な活動と捉え、組織横断的に取り組む。また、個人の責任追及によって再発を防止するのではなく、組織内のシステムの観点から分析し組織として再発防止に取り組む。
２） 職員が医療安全に取り組む環境を整備する
職員が医療安全に関する正しい知識の理解と技術を向上するための教育研修環境や、万が一医療事故が発生した場合に職員の精神的な負担を軽減するための環境を整備する。
３） 患者・家族と共に取り組む
安全な医療の提供を実現するためには、患者・家族の理解と参加が重要となる。提供する医療について患者・家族に十分に説明をし、理解を得るとともにより安全な医療の提供のために、患者・家族の意見を取り入れ相互に協力する関係を基本とする。
４） 地域社会に対して情報を公表し、オープンな姿勢を示す
医療安全に対する病院の姿勢を示すことで地域社会と相互の関係を築き上げ、地域から信頼される病院づくりを目指す。

１）医療安全推進室
医療安全推進室は、医療安全推進部門と感染対策部門（感染対策マニュアル参照）からなる。
医療安全部門は、当院の医療の質・安全の向上のために以下の人員構成及び業務を行う。原則として、週１回医療安全カンファレンスおよび医療安全ラウンドを行う。
（１）医療施設内の組織的位置付け
医療安全推進室はその役割・機能から院長直轄のスタッフ機能とし、組織横断的に活動できる組織配置とする。
（２）医療安全部門人員配置
①　室長：医療安全管理責任者（兼任）
②　医療安全管理者（専従）
③　医薬品安全管理責任者(兼任)
④　医療機器安全管理責任者(兼任)
⑤　医療放射線安全管理責任者（兼任）
⑥　医療事故・紛争担当者
　　医療安全推進係長（専任）
（３）役割と機能
医療安全推進室は医療安全について組織横断的に活動する組織であり、以下の機能を有する。
①　医療安全に係る指導に関すること
②　医療安全に係る情報の管理に関すること
③　医療安全に係る会議等に関すること
④　医療安全に係る教育に関すること
⑤　医療事故の調査に関すること
⑥　医療安全対策に関する医療機関との連携に関すること
⑦　その他、医療における安全管理に関すること

１）医療安全推進室長
医療安全推進室の責任者として医療安全・感染対策の総括的役割を果たす。医療安全推進室長は、専従医療安全管理者とともに医療における安全管理を統括する役割を担っている。
職員への事故調査、予防対策検討、対策実施を指示する権限を持つ。また、訴訟の可能性のある事例を担当し、患者・家族との面談・調整を行うとともに、院長指示にて日本赤十字社本社・保健所・警察等の連絡・報告、弁護士との連絡・相談等の調整を行う。
（１）選任
院長の指名する副院長等を充てる
（２）役割
医療安全推進室の責任者としての医療安全推進活動の総括的役割を果たすこと。
①　安全管理の指針の策定及び安全管理体制の構築
②　医療安全に関する職員への教育・研修実施・評価
③　安全の確保に関する活動管理
④　医療事故への対応
⑤　安全文化の醸成
⑥　医療安全対策に関する医療機関との連携に関すること

２）医療安全管理者
専従医療安全管理者。施設内の各部門の医療安全推進担当者と連携を図り、医療安全対策を組織横断的に実行する。
（１）選任
院長の指名する者で、医療安全管理者として業務を実施する上で必要な内容を含む通算して40時間以上又は５日程度の研修を受講修了している者。
（２）役割
医療安全推進活動の実践的管理者の役割を果たす。
医療安全推進室長と協議し、以下について具体的な活動を行う。
①　関連委員会、会議の運営準備等、安全管理体制の構築
②　医療安全に関する職員への教育・研修の実施
③　医療事故を防止するための情報収集、分析、対策立案、フィードバック、評価
④　医療事故への対応、リスクマネージャーとの連携
⑤　安全文化の醸成
⑥　医療安全対策に関する医療機関の連携を図る
⑦　医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援する

３）医療安全推進担当者 （リスクマネージャー）
（１）選任
各部門のすべての責任者は医療安全推進担当者である。
診療部門は部長等、看護部は看護副部長・看護師長等、コメディカル・事務部門は課長または係長等。
（２）役割
①　各部門の医療安全の責任者。
②　部署で発生したインシデント・アクシデントの把握、事実経過の確認、分析、事故防止対策の検討を行う。
③　院内の医療安全推進活動を所属職員に周知し、実践を指導する。
④　医療安全対策会議と現場との間で情報交換の窓口となる。
⑤　問題が発生した場合は現場での対応を迅速にかつ的確に行い、問題発生の原因・対応処置の結果・今後の予防策を検討し、医療安全推進室に報告する。

４）医薬品安全管理責任者
医薬品の安全使用のための責任者であり、医薬品に関する医療安全推進活動を担当する。
（１）選任
医薬品の安全管理体制を確保するために病院長は医薬品の安全使用のための責任者を選任する。
日本病院薬剤師会安全管理責任者等の医療安全に関する研修を受講する。
（２）役割
①　医薬品の安全使用のための職員への研修実施
②　医薬品の安全使用のための業務手順書の整備
③　業務手順書に基づいた業務指導
④　医薬品の安全使用に必要な情報収集及び職員への周知
⑤　医薬品の安全使用を目的とした病院内のルールの見直し及び改善
⑥　医療安全対策に関する医療機関との連携に関すること

５）医療機器安全管理責任者
医療機器の安全使用のための責任者であり、医療機器に関する医療安全推進活動を担当する。
（１）選任
医療機器の安全管理体制を確保するために病院長は医療機器の安全使用のための責任者を選任する。
（２）役割
①　医療機器の安全使用のための職員への研修実施
②　医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検
③　医療機器の安全使用に必要な情報収集及び職員への周知
④　医療機器の安全使用を目的とした病院内のルールの見直し及び改善
⑤　医療安全対策に関する医療機関との連携に関すること

６）医療放射線安全管理責任者
診療用放射線の安全仕様のための責任者であり、診療用放射線に関する医療安全活動を担当する。
（１）選任
診療用放射線の安全管理体制を確保するために院長は診療用放射線の安全利用のために放射線診断科部長を管理責任者もしくは放射線技師を選任する。
（２）役割
①　放射線診療に従事する者に対する診療用放射線の安全利用のための研修実施
②　放射線診療を受ける者の当該放射線による被ばく線量の管理および記録
③　診療用放射線の安全利用を目的とした病院内のルールの見直し及び改善
④　医療安全対策に関する医療機関との連携に関すること

７）医療事故・紛争担当者
医療事故・紛争が発生した場合に病院の窓口となり、患者・家族へ対応する。
（１）選任
事務職で医療対話推進者養成研修を受講している者。
（２）役割
①　本部・支部等関係機関への報告・連絡
②　発生した医療事故・紛争に関連した会議の運営
③　弁護士・保険会社等との連絡調整
④　解決のための交渉
⑤　その他 医療事故・紛争に必要な事務手続

８）医療対話推進者（医療メディエーター）
医療事故・紛争が発生した場合、あるいは医療事故を疑って申し出を受けた場合、管理者からの指示を受け、医療安全管理者と連携して患者・家族と医療者の中立の立場で対話を推進し、支援を行う。
※用語の定義
医療事故：医療に関わる場所で、医療の全過程において発生した障害であり、過誤・過失の有無は問わない。
医療紛争：医療事故の中で患者あるいは家族や遺族からクレームがあったものをいう。
（１）選任
医療事故・紛争が発生した場合、あるいは医療事故を疑って申し出を受けた場合の相談窓口として担当する。厚生労働省 医療対話推進者の業務指針に記されている研修内容で20時間以上の研修を受講した者が望ましい。
（２）役割
①　患者・家族から寄せられた相談等に対して医療機関として組織的に対応する。
②　患者・家族からの相談等への対応を含めた体制作りに努める。
③　患者・家族と医療者の対話を推進する。
④　説明と対話の文化を醸成する。

１）医療安全管理委員会
当院内における医療安全管理対策を総合的に企画立案実行するために、医療安全管理委員会を設置する。運営規定については別に定める。
２）医療安全対策会議
当院における医療安全管理対策のなかで、事故の分析や事故防止の具体策について調査･検討するため、委員会に医療安全対策会議を設置する。運営要領については別に定める。
３）医療事故調査委員会
医療事故・紛争が発生した場合には、速やかに医療事故調査委員会を発足させる。
医療事故調査委員会の委員長は院長又は医療安全推進室長が担う。
医療事故調査委員会は、事実関係を把握すると共に、診療科部長及び看護師長等上司から直接状況を聴取し検討を行い、組織として対処するための判断を行う。

※院内の状況によっては１）および２）は同時に行うこともある。

安全な医療の提供の重要性を認識し積極的に安全を推進していくため職員研修をはじめ様々な場を通じて医療安全管理に関する教育や啓発に努める。
職員に対して次に上げる講習会及び研修会を行う
　
１）組織全体に共通する安全管理に関する内容について年2回以上研修を実施する。
２）医療事故防止のために最新情報を取り入れながら具体的で実践的な教育を定期的に行う。
３）研修の内容はその概要（研修項目、出席者、開催日時）を記録し保存、その都度評価・改善に努める。
４）研修に出席できなかった場合は、研修に使用した資料の配付や各部署における伝達講習等で周知を図る。
５）e-ラーニングの活用：（SafetyPlus・学研メディカルサポート）

医療事故の現状把握や事故防止対策の検討のために、インシデント・アクシデントレポートを収集する。また、医療事故に対し、病院として適切に対応するために、現場からの迅速な報告が必要となる。
１）インシデント・アクシデントレポート提出基準
次のような事例が発生した場合は、インシデント・アクシデントレポートまたはオカレンスレポートを医療安全推進室に提出する。
（１）過失の有無を問わず、患者に予期しない医療事故（有害事象）が生じた場合
（２）患者に影響は及ばなかったが、発見や対応が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる場合
（３）オカレンスレポート提出基準を満たす場合

２）報告された事例への対応
医療安全推進室で事例の緊急性、重大性を判断し、以下のように対応する。
（１）病院として迅速な判断が求められる事例については、医療事故調査委員会で検討する。
（２）収集したレポートは各部署にて発生予防対策を立案し、実施、評価・修正を行う。
（３）緊急性はないが個別対応が必要な事例は、医療安全カンファレンスにて取り上げ、医療安全対策会議で検討する。
（４）医療安全対策会議にて発生予防対策を検討し、関係部署や病院内にフィードバックする。

「日本赤十字社 医療事故・紛争対応ガイドライン」 および浜松赤十字病院医療事故発生時の対応マニュアルに従う。
なお、重大な医療事故が発生した場合には、当事者よりリスクマネージャーに連絡し、リスクマネージャーは、当該部署を所轄する副院長、看護部長、事務部長のいずれか、および医療安全推進室(医療安全管理者)に報告する。夜間休日においては夜間・休日日勤責任者(医師)、夜間･休日看護管理者がリスクマネージャー業務を代行する場合もある。

１）病院等の管理者は、当該病院等におけるすべての死亡及び死産の確実な把握をする。
２）患者が死亡した場合体表面を検案し、異状を認めた場合は、警察へ連絡する（上級医が判断に迷う時は、医療安全推進室室長と相談する。）
３）日本赤十字社、日本医療機能評価機構、日本医療安全調査機構等への届け出は、医療事故調査委員会で必要性を判断し、最終的に病院長の判断で決定する。
４）事故の公表については医療事故調査委員会等で必要性を判断し、最終的に病院長の判断で決定する。

１）患者を中心においた医療安全
（１）医療従事者と患者との情報共有
①　患者および家族から診療情報開示を求められた場合は、規程に基づき診療情報開示する。
②　日常診療においてはインフォームドコンセントを十分に行う。
③　院内に患者図書室（－みんなの医療情報AからZまで－）を設置し、患者・家族・来院者など医療に参加できる取り組みとして必要な情報を提供する。
（２）患者参加による医療安全の推奨
①　医療安全の取り組みに患者・家族の参加を取り入れることを推奨する。
（３）チームコミュニケーションの促進
①５S・QC活動に取り組み、1回/2ヶ月　活動報告を行う
②各専門職種の領域を活かし、多職種が協力し医療安全推進運動に取り組む。
２）医療者間の情報共有
（１）医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医療放射線安全管理責任者、医療安全推進室事務は、安全で質の高い医療を提供するために必要な院内外の情報を収集し、院内の職員全体で共有できるように、適宜、適切な方法（関連会議・委員会・カンファレンス・院内メール・医療安全対策ニュース・職員研修等）を用いて周知徹底する。
（２）提供する情報は、当院の事故事例情報だけでなく、厚生労働省等の行政機関、日本医療機能評価機構、日本赤十字社、日本医師会、日本看護協会等のホームページ、医療安全関連学会や学術誌、医療メーカー等から最新の医療安全に関する情報を一元的に収集し、提供及び検討する。また、医療機器・器材・診療材料の不具合は「クレーム報告書」を提出して医療メーカーへ報告し改善につなげる。薬剤の副作用等については､「副作用報告用紙」または病棟薬剤師へ直接報告し、薬事審議委員会で検討する。